8月12日、「北京普恵健康保」のメイン運営プラットフォーム「医渡雲」のCEOを務める張実氏、「北京普恵健康保」プロジェクト商品チームリーダーの董鈺氏は「北京普恵健康保」について商品解説と質疑応答を行いました。

質問：「北京普恵健康保」はどのように「普遍的な優遇」を提供するのですか？

回答：北京の医療保険の加入者であれば、「北京普恵健康保」に加入できます。また、年齢・職業・戸籍・既往歴の有無を問わず、特定疾病罹患歴のある方でも保険の加入や賠償が可能で、悪性腫瘍・肝腎疾患など5種類の特定疾病罹患歴がある方と健康な方に対象者を分けた賠償制度を設けています。これは一般的な商業保険では成し得ません。また、B型肝炎・乳腺症結節・子宮筋腫などの疾患がある方でも、賠償条件を満たせば、健康な方の賠償基準に基づいて給付されますので、より多くの疾患のある方が優遇を受けるということから、「普遍性」を実現します。

60歳の男性を例に挙げると、一般的な100万元クラスの商業医療保険に加入した場合、年間の保険料は1千元以上となるでしょうが、「北京普恵健康保」の場合保険料の基準は統一されており、高齢者も、子供も、年間の保険料は一律195元となっており、1日当たり平均0.6元未満で、最高300万元の保障が受けられることから、「優遇」を実現しています。

質問：健康な方と特定疾病罹患歴のある方の給付比率には、どのような違いがありますか？

回答：「北京普恵健康保」の一番の特徴は、健康な方と5種類の特定疾病罹患歴のある方どちらも保険の加入や賠償が可能ということですが、両者の給付比率と賠償基準には若干の違いがあります。

例えば、医療保険適用範囲内の重大疾患の給付ラインを超える部分について、健康な方には80%給付され、特定疾病罹患歴のある方には40%給付されます。医療保険適用範囲外の自費負担分について、健康な方の免責金額は2万元で、給付比率は70%となり、特定疾病罹患歴のある方の免責金額は4万元で、給付比率は35%となります。中国国内外の100種類の特効薬の給付について、健康な方の免責金額は2万元で、健康な方の給付比率は60%となり、特定疾病罹患歴のある方の免責金額は4万元で、給付比率は30%となります。

「普遍的な優遇」に重点を置き、健康診断で結節などと診断された場合、「北京普恵健康保」の加入や賠償は可能ですが、一般的な商業保険では保険責任の範囲にカバーされないことが多く、賠償対象外を判定されます。

質問：勤務先を通じて追加医療保険に加入しましたが、「北京普恵健康保」との二重加入になるのでしょうか？

回答：二重加入になりません。両者は同時に加入できます。まず、勤務先を通じて追加医療保険より給付された金額は、同時に「北京普恵健康保」の賠償金額にも適用されます。予算の制限により、一般に追加医療保険は外来と入院の「自己負担一」の費用だけをカバーでき、「自己負担二」と「自費」の費用はカバーされず、「特効薬の保障」や「付加サービス」が追加医療保険に含まれるケースはまれです。

また、一般に追加医療保険の外来の保障金額は1万元から2万元までで、入院の保障金額は5万元程度です。それに比べて、「北京普恵健康保」の保障限度額は300万元で、保険加入者はより安心できます。そのため、追加医療保険と「北京普恵健康保」に同時に加入し、医療費の負担問題をより効果的に解決することができます。

質問：「北京普恵健康保」の加入方法は？保険加入後の給付金の申請方法は？

回答：公式の保険プラットフォーム「北京普恵健康保」のWeChat公式アカウントのトップページにある、ボトムメニューの「参保入口-个人参保（保険加入入口‐個人の保険加入）」をタップすれば、オンラインで保険に加入できます。

「北京普恵健康保」は医療保険に補充することを実現し、医療保険対象範囲内の給付については他の証票は不要です。医療保険対象範囲内においては重大疾患保険基準と同一で、「北京普恵健康保」の毎年の給付基準は医療保険の基準に応じて変わります。また、北京基本医療保険における重大疾患の決算と同時に給付でき、ワンストップの決算が可能です。また、給付には回数制限などもなく、免責金額に達したら全額給付されます。

「北京普恵健康保」がカバーする特殊医薬品の自費負担分に関しては、「北京普恵健康保」のWeChat公式アカウントの給付入口から申請できます（保険期間が過ぎたらメニューにある給付ルートも更新されます。）自費負担分の証票の写真を撮ってアップロードした後、専門スタッフが迅速に受理し、対応してくれます。

特殊医薬品の給付も同じく「北京普恵健康保」のWeChat公式アカウントで申請できます。北京では、19の薬局で特殊医薬品の受付ができ、そこでは保険者は自己負担分のみを支払えば医薬品の購入ができます。具体的な医薬品リストは「北京普恵健康保」WeChat公式アカウントの「保障介绍（保障の紹介）」でご確認ください。

質問：「北京普恵健康保」にはなぜ賠償免除金額を設定しているのですか？賠償免除金額を低くできませんか？

回答：いまよく利用されている100万元クラスの医療保険や他の都市の国民保険の大多数は賠償免除金額を設定しています。なので「北京普恵健康保」も例外ではありません。ただ賠償免除金額の上限には違いがあります。

「北京普恵健康保」の賠償免除金額は以下の2点を踏まえた上で設定しています。

① 給付率を下げることで、保険料の引き下げにつながります。既往歴のある方を対象に、賠償免除金額を上げているのもその考えに基づいたものです。また、「北京普恵健康保」は特定の既往歴に関して給付できます。既往歴のある方と一般の方に差別化保障を実施することで、より多くの人に優遇を提供することができます。賠償免除金額を下げた場合、保険料もそれに応じて引き上げとなりますので。

② 重大疾患リスクの防止を主要目的として打ち出した保険です。賠償免除金額を2万～4万元に設定しているのは、多くの家庭にとって負担できる金額になりますので。

注意すべき点として、「北京普恵健康保」の賠償免除金額は年間累計で計上し、一回の入院費用で計算するわけではありません。保険加入者は１保険加入年度に何度も病院に通う場合、賠償免除金額はその1年間の累計で計上されます。

（情報提供：北京日報アプリ）