「北京市ビジネス環境最適化条例」を徹底実行するため、「北京市行政サービス事項告知承諾制審査管理弁法」の要求に基づき、多国籍企業の北京エリア本部の認定事項告知承諾制度に関して、本意見を作成した。

一、告知承諾制の概要

本意見中の告知承諾制とは、市商務局が事項の手続きについての基準、申請資料、法的責任を一回で申請者に告知し、申請者が手続き要件に適合し、かつ承諾違反となった場合の結果につき責任を負うことを書面にて承諾し、市商務局がその場で承認するかどうかを決める方式である。申請者は、告知承諾方式か、又は通常の方式を選択し手続きを行うことができる。

二、受付事項及び認定要件

（一）多国籍企業の北京エリア本部の認定

下記条件を同時に該当する企業は、多国籍企業の北京エリア本部の認定を申請することができる。

1.独立した法人資格を持つ外商投資企業の場合。

2.中国大陸部以外の親会社の資産総額が2億米ドル以上の場合。

3.中国大陸部以外の親会社は北京における新規登録資本金総額が1000万米ドル以上の場合。

（二）多国籍企業の北京エリア本部の証明書変更

下記条件のいずれかに該当する多国籍企業は、北京エリア本部の確認証明書を変更しなければならない。

1.多国籍企業の北京エリア本部が社名を変更する場合。

2.証明書の有効期限が切れた場合。

（三）多国籍企業の北京エリア本部の証明書の登録抹消

多国籍企業の北京エリア本部は、北京本部の登録を抹消したり、又は北京以外の地域へ移転したりする場合、多国籍企業の北京エリア本部確認証明書の登録を抹消しなければならない。

三、手続きの流れ

（一）通常方式

3業務日以内に通常方式により多国籍企業の北京エリア本部の認定手続きが完了できる。2業務日以内に多国籍企業の北京エリア本部の証明書の変更、登録抹消が完了できる。

1．申請書の提出。申請者は、北京市政務サービスセンター総合窓口に申請資料を提出してください。すべての資料が揃った上で申請が受け付けられ、資料に不備がある場合に返却される。

2．審査と決定。市商務局駐北京市政務サービスセンターの職員は、申請者の資料を確認し、申請資料の完備、情報に不備がなく、要件に適合するものに対し認定する。

3．発行と送付。申請者が直接、北京市政務サービスセンターの総合窓口に来所し、証明書を受領、又は郵送で受け取る。

（二）告知承諾方式

告知承諾方式により、多国籍企業の北京エリア本部の認定、証明書の変更手続きを行う場合は、手続き先で「多国籍企業の北京エリア本部確認証明書」を発行する。或いは手続き先で抹消手続きを行う。 

1．申請書の提出。申請者は、北京市政務サービスセンターの総合窓口を通じて、「告知承諾書」と関連資料を提出する。

2.決定を下す。現場で提出された関連資料に対し、形式審査を行い、規定に適合するものを受理し、その場で承認決定を下し、「多国籍企業の北京エリア本部確認証明書」を発行する。規定に適合しない場合はこれを却下し、不受理の理由を知らせる。

四、申告資料

（一）多国籍企業の北京エリア本部の認定

1.地域本部の職能を担う法定代表人が署名した申請書（中国大陸部以外親会社の基本状況、中国における投資状況及び払込登録資本金の総額、親会社の中国における投資企業の組織図、申請企業の概要及び申請事項など）（紙の原本1通）。

2.中国大陸部以外の親会社の法定代表人が署名したエリア本部の設立及び基本職能の実行に係る承認書（紙の原本1通）。

3.市場監督管理部門のファイル検索機関の有効な検索印が押印された、又は公証機関が認証した中国大陸部以外の親会社の登録事項を確認できる書類（紙の原本1通）。

4. 中国大陸部以外の親会社は法律に基づき監査された最近一年間の貸借対照表又は企業の年次報告書（監査報告書が外国語の場合は、さらに社印が押印された中国語翻訳文書を添付する必要がある）（紙の原本1通）。

（二）多国籍企業の北京エリア本部証明書の変更

1.多国籍企業の北京エリア本部証明書の変更申請書（申請企業の概要、認定日、申請事項など）。

2.旧・多国籍企業の北京エリア本部確認証明書。

（三）多国籍企業の北京エリア本部証明書の登録抹消

1. 証明書の登録抹消申請書（申請企業の概要、認定日、申請事項など）。

2. 旧・多国籍企業の北京エリア本部確認証明書。

五、日常的な監督管理

1.市商務局駐北京市政務サービスセンターの職員は企業から提供された資料を全面的に審査し、業務記録を作成し、企業ファイルに追加する。

2.審査の結果、申請者の実情が承諾の内容と異なることが判明した場合は、法律に基づき状況別に対処する。軽微かつ一般的な承諾違反・信用喪失行為については、一定期間内に是正するよう命じる。是正しない場合又は是正後も要件を満たさない場合は、「多国籍企業の北京エリア本部確認証明書」を取り消すこと。重大な承諾違反・不正行為については、「多国籍企業の北京エリア本部確認証明書」を直接取り消し、法律に基づいて申請者の関連する法的責任を追及すること。

六、信用監督管理及び懲戒措置

（一）承諾不履行行為の分類

審査結果は北京市公共信用情報サービスプラットフォームに組み入れ、状況別に信用管理を実施する。具体的には、軽微な承諾違反・信用喪失、一般的な承諾違反・信用喪失と重大な承諾違反・信用喪失という3つの承諾不履行行為が含まれる。

軽微な承諾違反・信用喪失とは、理由なく不備のある資料又は不正確な情報を提供するなどの行為を指す。一般的な承諾違反・信用喪失とは、事実と異なる資料の提供又は正確な必要書類を提供しないなどの行為を指す。重大な承諾違反・信用喪失とは、虚偽の資料提供、是正の遅れ、是正後も要求を満たさないなどの行為を指す。

1年以内に、申請者が多国籍企業の北京エリア本部認定事項の手続きを行う際に、軽微な承諾違反・信用喪失行為が計3回以上となった場合は、一般的な承諾違反・信用喪失行為として取り扱う。一般的な承諾違反・信用喪失行為が計2回以上となった場合は、重大な承諾違反・不正行為として取り扱う。

（二）懲戒措置

軽微な承諾違反・信用喪失行為に関する情報は、北京市公共信用情報サービスプラットフォームに組み入れ、記録のみで公示はしない。

一般的な承諾違反・信用喪失行為に関する情報は、北京市公共信用情報サービスプラットフォームに組み入れ、最低1カ月間、最長6カ月間公示する。

重大な承諾違反・信用喪失行為に関する情報は、北京市公共信用情報サービスプラットフォームに組み入れ、最低6カ月間、最長1年間公示する。

（三）信用回復

申請者は、信用保証を行い、信用是正をするなどの方法で信用を回復できる。信用回復が完了した場合、状況に応じて公表期間を1～6カ月短縮することを認める。信用を回復した申請者に対し、信用喪失情報の公表を停止し、北京市公共信用情報サービスプラットフォームに承諾違反・信用喪失者の回復情報を組み入れる。

七、申立手段

申請者は、確認の過程及び決定に異議がある場合、北京市政務サービスセンターに実情を説明することができる。問題が解決できない場合は、市商務局に訴えるか、又は政府のウェブサイトなどを通じて問い合わせ若しくは苦情の申立てをすることができる。

申請者は、北京市公共信用情報サービスプラットフォームに記録された申請者の承認違反・信用喪失に関する情報が事実と一致しない、又は法律に基づき開示されるべきではないと考える場合、市経済情報化部門に書面にて異議申立書を提出することができ、同時に証明となる関連資料を提供してください。

八、適用日

本意見は、発行日から実施される。

添付:

付属書類1

多国籍企業の北京における地域本部認定告知承諾書

一．基本情報

（一）政府部門

名称：  市商務局                             

お問い合わせ先：市商務局政務サービスホールの窓口 +86-10-89150491

（二）申請者

名称：             統一社会信用コード：　　　　　

連絡担当者名：           連絡先：　　　　　　　

（三）委託代理人

氏名：           連絡先：　　　　　　　　　

証明書の種類：          証明書番号：　　　　　

二．政府当局からのお知らせ

（一）取扱事項

名称：多国籍企業の北京における地域本部の認定

（二）事項の根拠

「北京市本部企業の高品質な発展促進に関する規定」（京政発〔2021〕3号）

（三）認定要件

1.独立法人資格を持つ外資系企業であること。

2.中国大陸部以外の本社の資産総額が2億米ドル以上であること。

3.中国大陸部以外の本社の北京における払込資本金の総額が1000万米ドル以上であること。

（四）手続きの流れ

1．申請書の提出。申請者は、北京市政務サービスセンターの総合窓口を通じて「多国籍企業の北京における地域本部認定告知承諾書」を提出することができる。 

2.決定。現場で提出された関連資料について形式審査を行い、規定を満たす場合はこれを受理し、その場で承認決定を下し、「多国籍企業の北京における地域本部確認証明書」を発行する。規定を満たさない場合はこれを却下し、その理由を知らせる。

（五）申請資料

1.地域本部の職能を担う企業の法定代表者が署名した申請書（中国大陸部以外の本社の基本状況、中国における投資状況及び払込資本金の総額、本社の中国における投資企業の組織図、申請企業の概要及び申請事項など）（紙の原本1通）。

2.中国大陸部以外の本社の法定代表者が署名した地域本部の設立及び基本職能の実行に係る承認書（紙の原本1通）。

3.市場監督管理部門のファイル検索機関の有効な検索印が押印された、又は公証機関が認証した中国大陸部以外の本社の登録事項を確認できる書類（紙の原本1通）。

4.法律に基づき監査された中国大陸部以外の本社の一年間の貸借対照表又は企業の年次報告書（監査報告書が外国語の場合は、社印が押印された中国語翻訳文書を添付する必要がある）（紙の原本1通）。

（六）日常的な監督管理

市商務局行政事務サービスセンターは、企業から提供された資料を全面的に審査し、業務記録を作成し、企業ファイルに追加する。

審査の結果、申請者の実情が承諾の内容と異なることが判明した場合には、法律に基づき状況別に対処する。軽微かつ一般的な承諾事項の不遵守・信用喪失行為については、一定期間内に是正するよう命じる。その期間内に是正しない場合又は是正後も要件を満たさない場合は、「多国籍企業の北京における地域本部確認証明書」を取り消す。重大な承諾事項の不遵守・信用喪失行為については、「多国籍企業の北京における地域本部確認証明書」を直接取り消し、法律に基づいて申請者の関連する法的責任を追及する。                   （七）承諾事項の不遵守及び信用喪失行為に対する懲罰

1.承諾不履行行為の分類。審査結果を北京市公共信用情報サービスプラットフォームに組み入れ、差別化による信用管理を実施する。承諾不履行行為は、軽微な承諾事項の不遵守・信用喪失、一般的な承諾事項の不遵守・信用喪失、重大な承諾事項の不遵守・信用喪失の3種類に分けられる。軽微な承諾事項の不遵守・信用喪失とは、理由なく不備のある資料又は不正確な情報を提供するなどの行為を指す。一般的な承諾事項の不遵守・信用喪失とは、事実と異なる資料の提供又は正確な必要書類を提供しないなどの行為を指す。重大な承諾事項の不遵守・信用喪失とは、虚偽の資料を提供し、是正が遅れ、是正後も要求を満たさないなどの行為を指す。

1年以内に、申請者が多国籍企業の北京における地域本部認定事項を処理する際に、軽微な承諾事項の不遵守・信用喪失行為が累計3回以上みられた場合は、一般的な承諾事項の不遵守・信用喪失行為として取り扱う。一般的な承諾事項の不遵守・信用喪失行為が累計2回以上みられた場合は、重大な承諾事項の不遵守・信用喪失行為として取り扱う。

2.懲戒措置。軽微な承諾事項の不遵守・信用喪失行為に関する情報は、北京市公共信用情報サービスプラットフォームに組み入れ、記録のみで公示はしない。一般的な承諾事項の不遵守・信用喪失行為に関する情報は、北京市公共信用情報サービスプラットフォームに組み入れ、最低1カ月間、最長6カ月間公示する。重大な承諾事項の不遵守・信用喪失行為に関する情報は、北京市公共信用情報サービスプラットフォームに組み入れ、最低6カ月間、最長1年間公示する。

3.信用回復。申請者は、信用保証を行い、信用是正を完了するなどの方式により信用回復を行うことができる。信用回復が完了した場合、状況に応じて公表期間を1～6カ月短縮することを認める。信用回復が完了した申請者に対し、信用喪失情報の公表を停止し、北京市公共信用情報サービスプラットフォームに承諾事項の不遵守・信用喪失者の回復情報を組み入れなければならない。

（八）申立手段

申請者は、確認の過程及び決定に異議がある場合、市商務局政務サービスホールに対し説明を行うことができる。問題が解決できない場合は、市商務局に訴えるか、又は政府のウェブサイトなどを通じて問い合わせ若しくは苦情の申立てをすることができる。

申請者は、北京市公共信用情報サービスプラットフォームに記録された申請者の承諾違反・信用喪失に関する情報が事実と一致しない、又は法律に基づき公表されるべきではないと考える場合、市経済情報化部門に書面にて異議申立書を提出し、証明となる関連資料を提供することができる。

三．申請者の承諾

申請者は、自らの意志で以下の承諾を行う。

1.記入された基本情報及び提出された必要書類は、真実、合法、有効、かつ完全なものである。

2.政府部門から通知されたすべての内容を知っている。

3.相応の基準を満たしており、具体的には次の通りである。

4.承諾の不履行、虚偽の承諾に対する法的責任を負い、かつ政府部門から通知された懲戒措置を受ける意思がある。

5.承諾は申請者の真実の意思表示である。

（以下、二者択一とする）

□1.申請者が承諾を行った場合

申請者 署名・捺印                    

日           付：       年  月    日

□2.委託代理人が申請者に代わって承諾する場合　政府部門（印）：

委託代理人 署名：                       日     付：      年   月    日

日           付：       年  月    日

（本書は一式2通とし、政府部門及び申請者が各1通を保有する）

付属書類2

多国籍企業の北京における地域本部証明書の交換

告知承諾書

一．基本情報

（一）政府部門

名称：  市商務局                             

お問い合わせ先：市商務局政務サービスホールの窓口 +86-10-89150491

（二）申請者

名称：             統一社会信用コード：　　　　　

連絡担当者名：           連絡先：　　　　　　　

（三）委託代理人

氏名：           連絡先：　　　　　　　　　

証明書の種類：          証明書番号：　　　　　

二．政府当局からのお知らせ

（一）取扱事項

名称：多国籍企業の北京における地域本部証明書の交換

（二）事項の根拠

「北京市本部企業の高品質な発展促進に関する規定」（京政発〔2021〕3号）

（三）手続きの流れ

1．申請書の提出。申請者は、北京市政務サービスセンター総合窓口を通じて「多国籍企業の北京における地域本部証明書の交換告知承諾書」を提出することができる。

2.決定。現場で提出された関連資料について形式審査を行い、規定を満たす場合はこれを受理し、その場で承認決定を下し、「多国籍企業の北京における地域本部確認証明書」を発行する。規定を満たさない場合はこれを却下し、その理由を知らせる。

（四）申請資料

1.多国籍企業の北京における地域本部証明書の交換申請書。

2.旧・多国籍企業の北京における地域本部確認証明書。

（五）日常的な監督管理

市商務局行政事務サービスセンターは、企業から提供された資料を全面的に審査し、業務記録を作成し、企業ファイルに追加する。

審査の結果、申請者の実情が承諾の内容と異なることが判明した場合には、法律に基づき状況別に対処する。軽微かつ一般的な承諾事項の不遵守・信用喪失行為については、一定期間内に是正するよう命じる。その期間内に是正しない場合又は是正後も要件を満たさない場合は、「多国籍企業の北京における地域本部確認証明書」を取り消す。重大な承諾事項の不遵守・信用喪失行為については、「多国籍企業の北京における地域本部確認証明書」を直接取り消し、法律に基づいて申請者の関連する法的責任を追及する。

（六）承諾事項の不遵守及び信用喪失行為に対する懲罰

1.承諾不履行行為の分類。審査結果を北京市公共信用情報サービスプラットフォームに組み入れ、差別化による信用管理を実施する。承諾不履行行為は、軽微な承諾事項の不遵守・信用喪失、一般的な承諾事項の不遵守・信用喪失、重大な承諾事項の不遵守・信用喪失の3種類に分けられる。軽微な承諾事項の不遵守・信用喪失とは、理由なく不備のある資料又は不正確な情報を提供するなどの行為を指す。一般的な承諾事項の不遵守・信用喪失とは、事実と異なる資料の提供又は正確な必要書類を提供しないなどの行為を指す。重大な承諾事項の不遵守・信用喪失とは、虚偽の資料を提供し、是正が遅れ、是正後も要求を満たさないなどの行為を指す。

1年以内に、申請者が多国籍企業の北京における地域本部認定事項を処理する際に、軽微な承諾事項の不遵守・信用喪失行為が累計3回以上みられた場合は、一般的な承諾事項の不遵守・信用喪失行為として取り扱う。一般的な承諾事項の不遵守・信用喪失行為が累計2回以上みられた場合は、重大な承諾事項の不遵守・信用喪失行為として取り扱う。

2.懲戒措置。軽微な承諾事項の不遵守・信用喪失行為に関する情報は、北京市公共信用情報サービスプラットフォームに組み入れ、記録のみで公示はしない。一般的な承諾事項の不遵守・信用喪失行為に関する情報は、北京市公共信用情報サービスプラットフォームに組み入れ、最低1カ月間、最長6カ月間公示する。重大な承諾事項の不遵守・信用喪失行為に関する情報は、北京市公共信用情報サービスプラットフォームに組み入れ、最低6カ月間、最長1年間公示する。

3.信用回復。申請者は、信用保証を行い、信用是正を完了するなどの方式により信用回復を行うことができる。信用回復が完了した場合、状況に応じて公表期間を1～6カ月短縮することを認める。信用回復が完了した申請者に対し、信用喪失情報の公表を停止し、北京市公共信用情報サービスプラットフォームに承諾事項の不遵守・信用喪失者の回復情報を組み入れなければならない。

（七）申立手段

申請者は、確認の過程及び決定に異議がある場合、市商務局政務サービスホールに対し説明を行うことができる。問題が解決できない場合は、市商務局に訴えるか、又は政府のウェブサイトなどを通じて問い合わせ若しくは苦情の申立てをすることができる。

申請者は、北京市公共信用情報サービスプラットフォームに記録された申請者の承諾違反・信用喪失に関する情報が事実と一致しない、又は法律に基づき公表されるべきではないと考える場合、市経済情報化部門に書面にて異議申立書を提出し、証明となる関連資料を提供することができる。

三．申請者の承諾

申請者は、自らの意志で以下の承諾を行う。

1.記入された基本情報及び提出された必要書類は、真実、合法、有効、かつ完全なものである。

2.政府部門から通知されたすべての内容を知っている。

3.相応の基準を満たしており、具体的には次の通りである。

4.承諾の不履行、虚偽の承諾に対する法的責任を負い、かつ政府部門から通知された懲戒措置を受ける意思がある。

5.承諾は申請者の真実の意思表示である。

（以下、二者択一とする）                 

□1.申請者が承諾を行った場合

申請者 署名・捺印                    

日           付：       年  月    日

□2.委託代理人が申請者に代わって承諾する場合　政府部門（印）：

委託代理人 署名：                        日     付：      年   月    日

日           付：       年  月    日

（本書は一式2通とし、政府部門及び申請者が各1通を保有する）

付属書類3

多国籍企業の北京における地域本部証明書の登録抹消

告知承諾書

一．基本情報

（一）政府部門

名称：  市商務局                             

お問い合わせ先：市商務局政務サービスホールの窓口 +86-10-89150491

（二）申請者

名称：             統一社会信用コード：　　　　　

（三）委託代理人

氏名：           連絡先：　　　　　　　　　

証明書の種類：          証明書番号：　　　　　

二．政府当局からのお知らせ

（一）取扱事項

名称：多国籍企業の北京における地域本部証明書の登録抹消

（二）事項の根拠

「北京市本部企業の高品質な発展促進に関する規定」（京政発〔2021〕3号）

（三）手続きの流れ

1．申請書の提出。申請者は、北京市政務サービスセンター総合窓口を通じて「多国籍企業の北京における地域本部証明書の登録抹消告知承諾書」を提出することができる。

2.決定。現場で提出された関連資料について形式審査を行い、規定を満たす場合はこれを受理し、その場で承認決定を下し、「多国籍企業の北京における地域本部確認証明書」を抹消する。規定を満たさない場合はこれを却下し、その理由を知らせる。

（四）申請資料

1.多国籍企業の北京における地域本部証明書の登録抹消申請書

2.旧・多国籍企業の北京における地域本部確認証明書

（五）日常的な監督管理

市商務局行政事務サービスセンターは、企業から提供された資料を全面的に審査し、業務記録を作成し、企業ファイルに追加する。

審査の結果、申請者の実情が承諾の内容と異なることが判明した場合には、法律に基づき状況別に対処する。軽微かつ一般的な承諾事項の不遵守・信用喪失行為については、一定期間内に是正するよう命じる。その期間内に是正しない場合又は是正後も要件を満たさない場合は、「多国籍企業の北京における地域本部確認証明書」を取り消す。重大な承諾事項の不遵守・信用喪失行為については、「多国籍企業の北京における地域本部確認証明書」を直接取り消し、法律に基づいて申請者の関連する法的責任を追及する。                   （六）承諾事項の不遵守及び信用喪失行為に対する懲罰

1.承諾不履行行為の分類。審査結果を北京市公共信用情報サービスプラットフォームに組み入れ、差別化による信用管理を実施する。承諾不履行行為は、軽微な承諾事項の不遵守・信用喪失、一般的な承諾事項の不遵守・信用喪失、重大な承諾事項の不遵守・信用喪失の3種類に分けられる。軽微な承諾事項の不遵守・信用喪失とは、理由なく不備のある資料又は不正確な情報を提供するなどの行為を指す。一般的な承諾事項の不遵守・信用喪失とは、事実と異なる資料の提供又は正確な必要書類を提供しないなどの行為を指す。重大な承諾事項の不遵守・信用喪失とは、虚偽の資料を提供し、是正が遅れ、是正後も要求を満たさないなどの行為を指す。

1年以内に、申請者が多国籍企業の北京における地域本部認定事項を処理する際に、軽微な承諾事項の不遵守・信用喪失行為が累計3回以上みられた場合は、一般的な承諾事項の不遵守・信用喪失行為として取り扱う。一般的な承諾事項の不遵守・信用喪失行為が累計2回以上みられた場合は、重大な承諾事項の不遵守・信用喪失行為として取り扱う。

2.懲戒措置。軽微な承諾事項の不遵守・信用喪失行為に関する情報は、北京市公共信用情報サービスプラットフォームに組み入れ、記録のみで公示はしない。一般的な承諾事項の不遵守・信用喪失行為に関する情報は、北京市公共信用情報サービスプラットフォームに組み入れ、最低1カ月間、最長6カ月間公示する。重大な承諾事項の不遵守・信用喪失行為に関する情報は、北京市公共信用情報サービスプラットフォームに組み入れ、最低6カ月間、最長1年間公示する。

3.信用回復。申請者は、信用保証を行い、信用是正を完了するなどの方式により信用回復を行うことができる。信用回復が完了した場合、状況に応じて公表期間を1～6カ月短縮することを認める。信用回復が完了した申請者に対し、信用喪失情報の公表を停止し、北京市公共信用情報サービスプラットフォームに承諾事項の不遵守・信用喪失者の回復情報を組み入れなければならない。

（七）申立手段

申請者は、確認の過程及び決定に異議がある場合、市商務局政務サービスホールに対し説明を行うことができる。問題が解決できない場合は、市商務局に訴えるか、又は政府のウェブサイトなどを通じて問い合わせ若しくは苦情の申立てをすることができる。

申請者は、北京市公共信用情報サービスプラットフォームに記録された申請者の承諾違反・信用喪失に関する情報が事実と一致しない、又は法律に基づき公表されるべきではないと考える場合、市経済情報化部門に書面にて異議申立書を提出し、証明となる関連資料を提供することができる。

三．申請者の承諾

申請者は、自らの意志で以下の承諾を行う。

1.記入された基本情報及び提出された必要書類は、真実、合法、有効、かつ完全なものである。

2.政府部門から通知されたすべての内容を知っている。

3.相応の基準を満たしており、具体的には次の通りである。

4.承諾の不履行、虚偽の承諾に対する法的責任を負い、かつ政府部門から通知された懲戒措置を受ける意思がある。

5.承諾は申請者の真実の意思表示である。

（以下、二者択一とする）

□1.申請者が承諾を行った場合

申請者 署名・捺印                    

日           付：       年  月    日

□2.委託代理人が申請者に代わって承諾する場合　政府部門（印）：                

委託代理人 署名：                        日     付：      年   月    日

日           付：       年    月    日

（本書は一式2通とし、政府部門及び申請者が各1通を保有する）